Luxation de la rotule à Toulon : de la blessure à la chirurgie
La rotule (ou patella) est un des 3 os du genou avec le tibia et le fémur. Elle est située en avant du genou et s’articule avec la partie inférieure et antérieure du fémur.
Elle est une partie du système extenseur, située entre le muscle du quadriceps en haut et le tendon rotulien en bas. Elle permet l’extension du genou.
Le fémur constitue a sa partie antérieure « une piste de bobsleigh » dans laquelle s’engage la rotule lorsque le genou fléchit, cela guide sa course.
La luxation de la rotule correspond à une perte de contact avec un déplacement externe de la rotule par rapport au fémur : elle sort de son emplacement. Le patient rapporte que la rotule était « sur le côté » et qu’il a fallu la remettre dans la bonne position.
Elle peut être unique, mais le plus souvent il existe des récidives. Il s’agit alors de luxations itératives ou récidivantes.
La rotule peut ne pas se luxer totalement. Il s’agit d’une amorce de luxation, d’un déplacement incomplet avec retour spontané à la normale. Il s’agit d’une instabilité avec subluxation.
Symptômes
Les luxations de la rotule surviennent plus fréquemment chez les jeunes filles. Ces patientes présentent, à la suite d’un traumatisme souvent bénin une douleur violente du genou accompagné d’une instabilité suivie d’une impotence totale. La rotule peut demeurer en position anormale, luxée, ou elle peut se réduire spontanément. Ce n’est que secondairement qu’il va gonfler en raison des saignements causés par la luxation.
Immédiatement après le traumatisme, l’examen est difficile du fait de la douleur et du gonflement. La récupération et le retour à un genou sensiblement normal nécessitent au minimum à 6 semaines (délai de cicatrisation des tissus)
C’est ensuite la reprise des activités. Après un espace libre plus ou moins long, il n’est pas rare d’assister à une rechute avec soit une véritable luxation, soit une amorce de luxation qui se traduit par un phénomène d’instabilité.
Ces accidents ou incidents à répétitions amènent les malades à consulter.
Diagnostic
L’examen clinique
A l’examen le signe le plus évocateur est caractérisé par l’appréhension du malade lorsque sa rotule est mobilisée par le médecin : le patient a l’impression que la rotule va se luxer.
Les points douloureux, le gonflement éventuel qui existent toujours ont dans cette pathologie moins de spécificité.
Les examens complémentaires
L’examen primordial dans ce cadre est la radiographie du genou : face, profil à 30°, vue aérienne des 2 rotules. Elle permet de diagnostiquer des anomalies morphologiques responsables de luxations : anomalies de la partie antérieure du fémur, une rotule trop haute..
L’IRM permet de visualiser les zones où se sont produites les lésions ligamentaires et musculaires.
Le scanner est demandé surtout en pré opératoire, il permet grâce à des mesures d’objectiver plus précisément les anomalies morphologiques favorisant les luxations.
Après identification du ou des facteurs favorisants les luxations (rotule haute, dysplasie de trochlée, bascule rotulienne sup à 20 degrés, TAGT sup à 20mm) une chirurgie adaptée au patient pourra être proposée.
Les traitements
Dans un premier temps lorsque le diagnostic a été porté, le traitement consiste en du repos et immobilisation pour diminuer la douleur et récupérer un genou morphologiquement normal. C’est ensuite la rééducation qui permettra de récupérer une fonction normale et de renforcer le quadriceps.
Si par la suite le patient à la reprise de ses activités sportives ou professionnelles présente des phénomènes d’instabilités ou de luxations, une intervention chirurgicale peut se discuter.
La chirurgie comporte différents gestes qui visent à corriger une partie ou la totalité des anomalies morphologiques responsables des luxations. Cette chirurgie sera personnalisée (abaisser la rotule, réaligner l’appareil extenseur avec la trochlée, diminuer la bascule rotulienne ou creuser la trochlée) après la réalisation du bilan complet :
traiter la dysplasie du fémur en creusant sa partie antérieure afin que la rotule soit mieux guidée.
recentrer l’appareil extenseur avec la trochlée (« piste de bobsleigh »)
abaisser la rotule lorsqu’elle est trop haute
reconstruire le ligament femoropatellaire. Ce ligament relie la face interne de la rotule au fémur et vient donc s’opposer à sa luxation du côté externe.
La reconstruction de ce petit ligament (MPFL) se fait grâce à une greffe. Nous utilisons un tendon ischio-jambier, généralement le tendon droit interne.
Les suites de cette chirurgie sont simples avec récupération de la flexion en 2 semaines. La marche est possible immédiatement avec une attelle de protection et 2 cannes. Dès que le verrouillage est obtenu, l’attelle peut être ôtée, les cannes étant conservées pendant 45 jours.
Les complications post opératoires possibles propres à cette chirurgie sont représentées par les hématomes et les raideurs articulaires en flexion (en relation avec les gestes de mise en tension des structures ligamentaires internes). Les récidives de luxation de la rotule malgré la chirurgie sont exceptionnelles.
