Chirurgie du ligament croisé antérieur : guide complet pour l'opération et la récupération
Le genou est le siège de l’articulation entre :
le fémur et le tibia
le fémur et la rotule
Les os sont maintenus entre eux par des ligaments. Il existe deux ligaments croisés (antérieur et postérieur) et deux ligaments collatéraux (interne et externe).
Le ligament croisé antérieur, également connu sur l’acronyme « LCA », a pour rôle d’empêcher la translation antérieure du tibia vers l’avant et d’éviter la rotation vers l’intérieur du tibia par rapport au fémur.
A l’occasion d’une torsion violente du genou, ce ligament croisé est susceptible de rompre, c’est un phénomène que l’on observe beaucoup dans la pratique d’un grand nombre de disciplines sportives : foot, ski, handball, rugby.
La rupture du LCA se manifeste par un craquement audible, perçu par le patient. Suite à ce craquement survient un épanchement dans le genou qui donne lieu à un gonflement important (saignement à l’intérieur du genou).
Une consultation auprès d’un chirurgien spécialiste du genou dans les 15 à 21 jours qui suivent le traumatisme afin d’affiner le diagnostic.
La rupture du ligament croisé antérieur est la lésion ligamentaire la plus commune dans de nombreuses disciplines sportives. Chaque année, c’est 45 000 opérations du LCA qui sont effectuées en France.
Il faut savoir que le ligament croisé antérieur ne cicatrise pas spontanément.
Il est habituel d’attendre 6 semaines au minimum avant de réaliser l’intervention chirurgicale. Ce délai permet une régression de l’œdème osseux qui pourrait compromettre l’intégration de la greffe.
Après une rupture du LCA, une prise en charge rééducative est par contre nécessaire dans un premier temps pour retrouver l’usage du genou avec travail des amplitudes articulaires puis renforcement musculaire après amélioration de la symptomatologie.
Un déficit de l’extension est une contre-indication à la réalisation de la chirurgie !
Il est possible de continuer ses activités quotidiennes après une rupture du ligament croisé antérieure sans chirurgie. L’absence de ligament croisé antérieur n’est pas douloureuse en soi.
Toutefois, les sportifs seront très probablement gênés par une instabilité du genou. Cette instabilité se traduit par une sensation de « dérobement » dans le genou, elle peut par ailleurs favoriser l’apparition de nouvelles entorses douloureuses et être à l’origine d’atteinte du ménisque ou du cartilage.
Qui opérer ?
La nécessité d’opérer après une rupture du LCA n’est absolument pas une généralité : elle est individuelle et se fait au cas par cas :
Le sujet jeune, qui a des motivations sportives importantes, représente la meilleure indication pour l’opération du LCA
Le sujet qui présente une instabilité, même pour la vie quotidienne, représente une indication indiscutable, quel que soit l’âge
Le sujet âgé ne pratiquant pas d’activité sportive intense : pas d’indication chirurgicale pour poursuivre ses activités normales si absence d’instabilité.
Le diagnostic de rupture du LCA est clinique avec la recherche de tiroir antérieur. En effet, suite à une rupture du ligament croisé antérieur, le genou a tendance à « se déboiter » si l’on tire le tibia vers l’avant.
Afin que l’examen clinique soit pertinent, il faut examiner le genou après la régression de la symptomatologie douloureuse, classiquement après le 15 ème jour.
Une IRM sera réalisée afin de confirmer la rupture du LCA mais surtout de rechercher des lésions associées et en particulier des lésions méniscales qui seront traitées au cours de la chirurgie.
Ligamentoplastie (remplacement du ligament rompu par greffe) du LCA ?
Un ligament rompu est remplacé par une greffe (transplant).
La greffe peut être réalisée à partir de divers éléments : le choix est effectué en fonction du chirurgien, du patient et du sport pratiqué. En effet, chaque type de greffe présente des avantages et inconvénients.
La ligamentoplastie peut être réalisée à partir de :
Tendons des ischio-jambiers
Tendon-rotulien
Fascia lata
Pour ma part j’utilise en première intention (sauf exception) une greffe aux tendons ischio jambiers pour reconstruire le ligament croisé antérieur avec en plus réalisation d’un renfort externe. Ce renfort à 2 intérêts : diminuer le risque de re-rupture chez le patient sportif, améliorer le contrôle de l’instabilité rotatoire lors de la pratique des pivots. Cet intérêt a été démontré dans plusieurs publications.
J’ai eu la chance de pouvoir me perfectionner cette chirurgie du sportif auprès du Dr Franceschi (« le pape du genou »..)
Cette intervention est réalisée en ambulatoire sous réserve de l’absence de contre-indication.
L’opération du genou est réalisée sous arthroscopie (avec une caméra dans le genou) pour limiter l’incision, et la douleur tout en améliorant la récupération post-opératoire. L’arthroscopie permet également de réaliser un bilan complet du genou : état des cartilages, recherche et traitement de lésions méniscales.
Les suites post-opératoires
En postopératoire, le lever est autorisé le soir même grâce au protocole Rééducation rapide après chirurgie.
La marche est possible avec une attelle dès le jour l’opération sous couvert de bequilles initialement. L’attelle sera retirée après récupération d’un bon verrouillage du genou.
La priorité après cette chirurgie consiste en une récupération des amplitudes articulaires. La rééducation peut être réalisée avec un kiné en ville ou en centre de rééducation en hôpital de jour.
A partir de la fin du 3 eme mois reprise possible des sports dans l’axe : course à pieds, vélo
Il est important de noter que la greffe présente une phase de fragilité entre la fin du deuxième mois et la fin du 5eme mois ; il s’agit de la phase de ligamentisation ou le tendon se transforme en ligament. Durant cette période les pivots sont strictement interdits sous peine d’une re-rupture précoce.
Après cette période la phase de réathlétisation sera entamée avec travail des appuis et reintroduction des pivots.
Le protocole de kiné est donc évolutif en fonction de la période de cicatrisation et nécessite une relation étroite entre le patient et le kiné.
Des tests iso cinétiques sont réalisés à 4 et 6 mois (auprès des médecins rééducateurs) afin de mesurer objectivement la récupération des différents groupes musculaires et guider la rééducation.
La rééducation est une phase importante de la récupération qui doit être suivi selon le protocole donné.
Il s’agit d’une opération avec d’excellents résultats clinique sous réserve que le protocole de rééducation soit respecté.
En ce qui concerne les risques
Le risque infectieux est faible car durant l’intervention de l’eau est utilisée en continu à l’intérieur de l’articulation (lavage permanent).
Risque de phlébite et d’embolie pulmonaire. Ce risque est diminué par le protocole de rééducation accéléré après chirurgie en plus de l’utilisation d’anticoagulant.
On peut noter des troubles de la sensibilité au niveau de la face antérieure du genou souvent régressif en un an.
Une perte limitée de la flexion.
Une gêne persistante.
Une nouvelle rupture en cas de traumatisme à risque : le nouveau ligament n’est pas indestructible.
Chaque cas sera examine au cours de une ou plusieurs consultations afin de bien cerner le terrain, les attentes, le sport pratiqué, exposer le protocole de rééducation.
